17e Journées Nationales 2019

La Classe II asymétrique n’est pas simplement une Classe II unilatérale. C’est le bout de la chaîne avec à l’origine, très souvent, des dysfonctions.

Il s’agit donc de diagnostiquer dans le sens large du terme, depuis l’étiologie jusqu’à la Classe II asymétrique. Une fois le décor posé, nous vous donnerons les solutions pour corriger l’asymétrie, mais aussi travailler sur les dysfonctions avec en fin de compte la forme, la fonction et, on l’espère, la stabilité.

La denture de lait, grâce à ses propriétés particulières – que l’on ne retrouvera pas après 6 ans (malléabilité osseuse, tendreté de l’émail, empathie du jeune enfant encore bien soutenu par des parents demandeurs…) –, a un rôle prépondérant dans la mise en forme des maxillaires et l’installation de la fonction masticatoire.

Ne pas intervenir dès la mise en place des vingt dents lactéales par la prévention et l’interception serait une perte de chance pour l’enfant. En effet, nous sommes dans la période de mise en place du système stomatognatique qui comprend la déglutition, la phonation et la mastication, fonctions essentielles pour le développement de l’enfant : une prise en charge précoce est indispensable.

La mastication a un rôle majeur tout au long de la vie. Elle met en place les occlusions statique et dynamique qui vont permettre la croissance des maxillaires jusqu’à l’âge adulte, puis la stabilité des rapports maxillaires et du parodonte tout au long de la vie…

La posture est la clé indispensable pour redresser le patient dans ses chaînes musculaires et asseoir positivement la posture de sa langue. Cependant la posture antigravifique nous réserve bien des surprises, elle nous fait voyager dans l’histoire d’Homo sapiens.

Dans la perspective d’ouverture de la SBR, la posture antigravifique nous élargit l’horizon de la santé globale.

A la lecture de ce témoignage un travail d’équipe s’impose mais comment l’organiser pour ne pas se perdre ?

« Il y a un an, à la suite d’un bilan postural, un médecin a diagnostiqué chez moi un déficit postural dû à des dysfonctionnements au niveau des entrées « pieds » et « mâchoires ». Elle avait également évoqué un dysfonctionnement au niveau des yeux et de la langue, mais ces pistes n’ont pas été davantage approfondies. Ce qui me paraît très dommage, notamment pour ce qui est de la langue parce qu’elle me pose manifestement des problèmes cette langue : c’est seulement maintenant (38 ans) que je viens d’apprendre que la langue au repos est censée être au palais. J’ai porté des semelles posturales et une gouttière maxillaire pendant plusieurs mois sans aucun résultat. Face à cette absence absolue d’évolution, le médecin a pensé que cet échec pourrait être dû à un problème dentaire, j’ai donc été orientée pour avis vers un orthodontiste qui a fait valoir l’existence d’une supra-clusion avec décalage des dents qui pourrait être à l’origine de mes troubles (mais ça n’est pas sûr) et m’a proposé un traitement orthodontique ».

Développer une vision et une prise en charge globale assure le patient et le praticien d’une meilleur stabilité de ses traitements. Parlons-en ensemble !

Le résultat des corrections orthodontiques des malocclusions de classe II subdivision réserve leur lot de récidives déconcertantes, malgré tous les efforts déployés par le clinicien lors du traitement.

Une des causes de ces désillusions pourrait être la dysfonction masticatrice qui accompagne ces malocclusions et dont la responsabilité, dans la stabilité des traitements, est souvent sous-estimée.

Alors, allons plus loin : et si la mastication jouait un rôle dans la genèse même des classes II subdivision ? Dans ce cas, le traitement ne devrait-il pas comporter une correction fonctionnelle - de la mastication- associée à la correction morphologique des arcades ? Quel dispositif faudrait-il utiliser pour obtenir cette « double correction » ? En d’autres termes, existerait-il un traitement étiologique des classes II subdivision ?

De nombreux cas cliniques, incluant des vidéos de la cinématique mandibulaire, tenteront d’étayer cette thèse et de répondre à ces questions.

La question centrale dans les malocclusions de Classe II se rapporte le plus souvent au moment du choix du début du traitement. Y aurait-il avantage à traiter précocement, tardivement, ou en deux temps ?

Depuis 2008, date à laquelle il a semblé évident de promouvoir un traitement tardif en un temps, certains auteurs, comme le professeur à l’université d’État de New York Brian Preston en 2013, ont proposé que le patient soit mieux informé des enjeux et influe sur les décisions à prendre.
Mais, en 2019 « quand l’asymétrie s’en mêle », notre attitude va-t-elle être à nouveau remise en question ?

Nous savons que la base crânienne peut développer une Classe II selon plusieurs modalités et cela peut éclairer notre choix (Deshayes, Orthod. fr., 2006).

Aujourd’hui, nous allons mettre l’accent sur ces Classes II qui ont perdu tout repère de symétrie et comprendre qu’une asymétrie dento-faciale est toujours le fait d’une asymétrie de la base crânienne. Nous expliquerons pourquoi il faut « traiter orthopédiquement les asymétries avant 6 ans ou comment symétriser la croissance cranio-faciale et optimiser le fonctionnement temporo-mandibulaire » (Orthod. fr., 2013-International Orthod., 2013).

Le pronostic dépend avant tout de la perception que l’on a de l’asymétrie, de son dépistage précoce, du protocole utilisé pour symétriser les fondations du visage : c’est un enjeu considérable et cela justifie pleinement que notre spécialité s’approprie davantage une vision médicale.

Les Classes II asymétriques sont fréquentes dans la population générale.

La chirurgie orthognathique trouve une place essentielle dans leur traitement en association avec l’orthodontie.

Nous évoquerons les modalités complémentaires du bilan diagnostique standard, telle que la scintigraphie et le scanner – CBCT visant respectivement à rechercher une anomalie de croissance condylienne et à analyser l’étiologie dento-alvéolaire ou squelettique de l’asymétrie. L’apport de la planification 3D sera abordé.

Les modalités de la chirurgie orthognathique seront rappelées. Les particularités techniques des gestes complémentaires de symétrisation faciale, telle que la génioplastie et les prothèses de contourage facial, seront détaillées. Ces éléments seront illustrés par plusieurs cas cliniques. L’apport de la toxine botulinque sera abordé.

La symbiose entre l’orthodontiste et le chirurgien maxillo-facial est fondamentale pour exposer au patient les différentes alternatives thérapeutiques et établir un plan de traitement conforme à ses attentes.
Cette étroite collaboration conditionne le succès de la prise en charge mixte et la satisfaction du patient.

Les Classes II asymétriques compliquent le pronostic de nos traitements, car sans prise en charge étiologique ces malocclusions sont difficiles à traiter et récidivantes.

Notre propos est donc une approche étiologique à travers un diagnostic fonctionnel et un traitement de l’asymétrie grâce au Guide de croissance (G2C) afin de provoquer une croissance de rattrapage asymétrique, mais surtout une guérison de la malocclusion par l’apprentissage du patient d’un fonctionnement musculaire symétrique, garant de stabilité.

À travers des cas cliniques et une étude statistique, nous montrerons quelles sont les spécificités du traitement du patient asymétrique avec le concept du Guide de croissance. Quelle est la proportion de patients asymétriques dans nos plans de traitement de Classe II ? Quel est l’effet du G2C sur l’asymétrie ? Quel est le temps de traitement par le G2C ? Quelle est la stabilité, dans le temps, du résultat obtenu ?

Les technologies numériques submergent peu à peu notre société, notre spécialité n’échappent pas à cette évolution majeure.

Ces nouveaux outils nous permettent d’appréhender l’étude des dossiers de nos patients de manières différentes. L’imagerie 3D bouscule ainsi beaucoup de paradigmes !

L’épidémiologie nous révèle bon nombre de classe II asymétrique à traiter dans nos pratiques, un diagnostic précis de l’origine de l’asymétrie (dentaire, squelettique ou articulaire), nous permet plus d’efficience pour nos traitements. L’utilisation des nouvelles technologies 3D va sans doute devenir une obligation de moyens incontournable dans un avenir proche, car l’éthique nous impose le meilleur pour nos patients.

Nous allons de la sorte vous illustrer de quelques cas cliniques, que l’utilisation de l’outil informatique numérique améliore sur biens des aspects notre façon de travailler et ainsi de mieux évaluer la cinématique mandibulaire, la symétrie mandibulaire et le positionnement condylien.

La médecine allopathique dont je suis issu est symptomatique. L’ostéopathie amène à un traitement plus adapté avec un regard plus étiologique dans une situation donnée.

L’étude de la posturologie, très complémentaire à l’ostéopathie, permet de comprendre certaines récidives en ostéopathie.

« La fonction crée l’organe » : c’est une citation très importante dans la compréhension en ostéopathie des récidives. Nous essayerons au cours de cette intervention de vous sensibiliser à l’importance de la posture. En effet, un regard postural simple permet d’envisager un déséquilibre qui amènera à chercher une cause. Pourquoi un individu choisirait un déséquilibre plus coûteux en énergie pour lui ? Car c’est le seul système, à ce moment-là, permettant d’obtenir un équilibre intégrant toutes les fonctions des organes de posture.

Nous aborderons les différents organes influençant la posture et une évaluation rapide de ces fonctions dans la posture afin d’envisager une prise en charge pluridisciplinaire. Mieux l’organe assure sa fonction moins il la perturbe.